Эволюционный прогресс в эндодонтии

Путь, который прошла эндодонтия, чтобы достичь того уровня, на котором она находится сейчас, можно назвать эволюцией здравого смысла. Поскольку основная цель состояла в достижении совершенства, то взаимоотношения между этой задачей и методами ее достижения постоянно трансформировались, неоднократно  заходя в тупик, попадая в замкнутый круг, но иногда достигая определенного прогресса.

Большинства стоматологов, практикующих сегодня, начинали работать файлами из нержавеющей стали с конусностью 0.02. Эти инструменты использовались вручную для расширения исходного пространства корневого канала и придания ему 0.02 конусности, при этом происходило механическое очищение канала и удаление его содержимого. Для растворения неудаленных органических остатков и вымывания опилок, которые не были извлечены на инструментах, стали применять ирригационные жидкости. Однако, используя эти методы, невозможно было получить такую форму канала, которая бы позволяла прогнозировано обтурировать его методом боковой или вертикальной конденсации. При этом попытки полностью обтурировать корневой канал методом боковой или вертикальной конденсации приводили к выведению материала за верхушку, образованию пустот, возникновению постпломбировочной боли и перелома корня. Использование для прохождения искривленных корневых каналов инструментов большого диаметра, изготовленных из нержавеющей стали, приводило к усталости рук врача, а также к различным видам нарушений естественной анатомической формы канала.

Даже у врача, имеющего значительный практический опыт, результат эндодонтического лечения, ограниченного этими двумя методами, был далек от идеала. Более того, тогда не существовало даже самой концепции, что считать идеальным препарированием. Придание каналу большей конусности тогда еще не стало идеалом, а, следовательно, не были разработаны средства для его достижения. В какой-то момент стало очевидно, что использования файлов из нержавеющей стали для расширения каналов до большего диаметра с конусностью 0.02 недостаточно для адекватной очистки, ирригации и обтурации корневого канала.

Здравый смысл подсказывал, что существует связь между формой канала и его пломбированием. Если бы в канале было создано больше пространства, тогда его, вероятнее всего, можно было бы более тщательно очистить в процессе препарирования. Если бы в процессе препарирования канала ему была бы придана  конусность, большая чем 0.02 мм/мм, тогда гуттаперчевые штифты, помещаемые в канал и подвергаемые боковой или латеральной конденсации, тоже могли бы иметь большую конусность, имеющую большую степень сопротивления формы, что уменьшает вероятность выхода за верхушку. Если бы каналы имели большую конусность, их было бы гораздо легче промывать. Растворы, обладающие способностью растворять органические ткани, могли бы проникнуть гораздо глубже и достичь дентинных канальцев, которые также были бы открыты гораздо больше, поскольку смазанный слой был бы удален с помощью ЭДТА.

Однако существовала двойственность мнений относительно того, что считать безопасной инструментальной обработкой корневого канала. С одной стороны осуждалось использование безопасных пизо-римеров с режущей верхушкой, поскольку они якобы увеличивали риск перфораций и образования уступов. С другой стороны, пропагандировалось использование агрессивных вращающихся никель-титановых римеров, имеющих режущие верхушки, поскольку они эффективно препарировали корневой канал. Некоторые авторы утверждали, что для прохождения корневых каналов лучше использовать инструменты с нережущими закругленными верхушками, снижающими риск возникновения перфорации. Но с другой стороны инструменты с нережущими верхушками могут проталкивать дентинные опилки апикально, что делает  прохождение корневого канала до верхушки весьма проблематичным. Обычно появление апикальной резистентности заставляет стоматолога увеличить апикальное давление на инструмент, который он применяет в этот момент, или провести рекапитуляцию инструментом меньшего диаметра, что также может привести к созданию ложного хода в корневом канале.

С другой стороны римеры с режущими верхушками имеют тенденцию прокалывать ткань, а не проталкивать ее в направлении верхушки, блокируя апикальную часть. Помимо дизайна витков, которые гораздо меньше вступают в контакт с дентинными стенками, чем файлы, римеры с режущими верхушками обеспечивают стоматологу большую тактильную чувствительность, позволяя избегать апикальной перфорации даже в тех случаях, когда инструмент упирается в стенку канала. Вместо того чтобы применять избыточное давления для прохождения заблокированного участка, врач сможет распознать, что он упирается именно в стенку канала. Небольшой изгиб в апикальной части инструмента очень часто может помочь стоматологу войти в любой достаточно значительный изгиб, который может иметься на верхушке зуба, не нарушая при этом естественной анатомической формы канала. Техника работы, заключающаяся в применении пизо-римеров для сглаживания изгиба в коронковой части канала и углубления образовавшегося расширения до этого уровня, используя активные безостановочные движения «вверх-вниз» со средним апикальным давлением на наконечник, достаточно легка для обучения и дальнейшего совершенствования, и при этом она не несет угрозы для целостности корня. Канал выпрямляется за счет удаления тканей зуба с наружной стенки канала, т.е. той, которая не прилежит к бифуркации. При соблюдении этих рекомендаций риск перфораций при использовании пизо-римера №2 сведен к нулю.

Какая бы вращающаяся никель-титановая система не использовалась, мы можем согласиться с тем, что канал с более высокой конусностью - это канал, конусность которого, в среднем, превышает 0.02 мм/мм. Такой формы можно достичь при препарировании корневого канала вращающимися никель-титановыми инструментами, работающими преимущественно в понижающих наконечниках. Они обычно вращаются со скоростью от 150 до 300 оборотов в минуту, хотя в некоторых новых системах рекомендуется использовать более высокие скорости вращения. Системы вращающихся никель-титановых инструментов способны достаточно эффективно препарировать корневые каналы, придавая им более высокую конусность. Однако их использование становится проблематичным в каналах, имеющих выраженные или резкие изгибы. При прохождении искривленного канала до верхушки инструмент испытывает более значительное сопротивление, вызывающее возникновение вращательной нагрузки и циклической усталости. Для уменьшения степени вращательной нагрузки и, в некоторой степени, циклической усталости, при работе вращающимися никель-титановыми инструментами используется техника «краун-даун», при этом достаточно широко раскрывается коронковая часть перед тем, как войти в канал на большую глубину. Также иногда совершаются попытки сгладить коронковый изгиб путем надавливания инструментом на наружную стенку в процессе препарирования канала. Однако такие попытки должны быть ограниченными, поскольку никель-титановые инструменты являются достаточно хрупкими, а вращающиеся никель-титановые инструменты - в особенности. Выпрямление коронкового изгиба до того, как начнется препарирование апикальной части, значительно уменьшает вращательную нагрузку на никель-титановый инструмент и  циклическую усталость. Однако прохождение апикального изгиба (особенно, если он значительно выражен) сопровождается повышенным риском отлома инструмента вследствие циклической усталости, даже если вращательные нагрузки будут практически устранены.

Если сравнивать с недостатками традиционных ручных техник, то вращающиеся никель-титановые инструменты обладают целым рядом плюсов, что убедило многих стоматологов в том, что они в целом превосходят ручные инструменты. Если при использовании традиционной техники формируется канал с конусностью 0.02 мм/мм, то вращающиеся никель-титановые инструменты формируют канал с конусностью, как минимум 0.04, при этом в два раза увеличивается сопротивление формы при пломбировании методом вертикальной конденсации или термопластической гуттаперчей. Канал большей конусности можно более эффективно промыть. Гладкий конусный канал выглядит гораздо лучше, чем те непостоянные результаты, которые чаще всего можно было достичь при разработке канала  до 0.02 конусности. Чем выше конусность, тем больше гидравлическое давление, оказываемое на цемент для пломбирования канала, и выше шанс заполнения боковых ответвлений либо цементом, либо гуттаперчей при использовании термопластического метода.

Следующим этапом на пути достижения нашей цели, состоящей в том, чтобы сделать совершенное в эндодонтии простым, стало рассмотрение вопроса о том, можно ли достичь большей конусности, применяя более безопасные средства, чем вращающиеся никель-титановые инструменты, и можно ли использовать эти инструменты многократно, а не пару раз, как того требуют вращающиеся никель-титановые инструменты. В то время как вращающимися никель-титановыми инструментами следует работать в технике «краун-даун», римеры из нержавеющей стали можно безопасно использовать в технике «степ-бек». Необходимо придерживаться правильной методики работы с пизо-римером №2 и дрильбором Гейтс Глидден №2, которые используются при любом препарировании в технике «краун-даун».

Использование вращающихся никель-титановых инструментов представляют собой значительный прогресс по сравнению с традиционными способами применения файлов из нержавеющей стали. Однако переход от файлов из нержавеющей стали к римерам из нержавеющей стали сразу же вдвое уменьшает степень контакта со стенками корневого канала, в который вступает инструмент по мере продвижения к верхушке зуба. Традиционный К-файл изготовлен из скрученной проволоки, имеющей квадратное сечение, поэтому он  имеет 4 постоянных точки контакта. На рабочей части длиной 16 мм К-файл имеет 24 витка. К-ример изготовлен из скрученной проволоки, имеющей треугольное сечение, поэтому он  имеет 3 постоянных точки контакта. На рабочей части длиной 16 мм К-ример имеет 16 витков. Чем больше количество витков имеет рабочая часть длиной 16 мм, тем более горизонтально они ориентированы и менее эффективно срезают дентин как при вращательных, так и при возвратно-поступательных движениях. В исследовании по изучению времени и характера движений1 было установлено, что римеры более эффективно продвигаются к верхушке зуба, чем файлы, поскольку степень контакта римера с тканями зуба меньше, что сразу же приводит к уменьшению сопротивления, которое испытывает инструмент. В другом исследовании было продемонстрировано, что римеры гораздо точнее воспроизводят сложную архитектонику корневого канала, чем файлы.
И хотя К-римеры, ввиду меньшей степени контакта с тканями зуба, более легко продвигаются к верхушке зуба, становится очевидно, что сопротивление апикальному продвижению инструмента можно дополнительно уменьшить, если создать плоскость вдоль всей рабочей поверхности римера (ример SafeSider, Essential Dental System) (рис.1). Плоскость ограничивает степень постоянного контакта с дентинными стенками до 2 точек. Помимо этого плоскость создает пространство для дентинных опилок, предотвращая блокирование канала, которое очень часто возникает при использовании традиционных файлов, используемых в ротационных наконечниках, независимо от того, изготовлены они из нержавеющей стали или никель-титанового сплава. Но самым интересным является то, что в том месте, где сходятся разгружающая плоскость и виток, возникает активная вершина (рисунок 2). В результате плоскость образует 2 ряда вертикально ориентированных активных вершин, расположенных вдоль всей рабочей части инструмента. Инструмент, имеющий такой дизайн, лучше всего работает в возвратно-поступательном наконечнике (рис.4), при этом один ряд активных вершин срезает дентин во время движения по часовой стрелке, а другой – при движении против часовой стрелки. Следует также отметить, что инструмент, имеющий непрерывную плоскость вдоль всей рабочей поверхности, обладает большей гибкостью, чем традиционный инструмент такого же диаметра, не имеющий разгружающей плоскости.

Римеры с разгружающей плоскостью работают настолько эффективно, что даже каналы, имеющие значительный апикальный изгиб, могут быть расширены до 0.40 размера, используя инструменты из нержавеющей стали 0.02 конусности, не опасаясь нарушить естественную анатомическую форму канала. Фактически, единственная необходимость использовать никель-титановые инструменты состоит в создании конусности, превышающей 0.02 мм/мм, в каналах, имеющих апикальный изгиб. Поэтому никель-титановые инструменты также имеют разгружающую плоскость, как и инструменты из нержавеющей стали. И, как и разгруженные инструменты из нержавеющей стали, они также используются в возвратно-поступательном наконечнике. При переходе от роторного наконечника к возвратно-поступательному ни один из используемых инструментов больше не испытывает ни значительных вращательных нагрузок, ни циклической усталости, являющихся основной проблемой при использовании вращающихся инструментов.

Поскольку усталость инструментов больше не является проблемой, необходимости их более частой замены для предотвращения поломки больше не существует. Фактически единственная веская причина для замены инструмента состоит в том, что инструмент сильно затупился, что обычно возникает после 8-кратного использования. Можно считать значительным прогрессом тот факт, что необходимость замены инструмента обуславливается снижением его режущей способности, а не повышением вероятности отлома. Это имеет просто неоценимое значение для снижения стресса у обычного практикующего врача. Первоначально низкая стоимость инструментов, а также возможность их многократного использования значительно снижает себестоимость однократного использования этих инструментов.

Когда опасность отлома инструмента больше не является проблемой, происходит циклический рост мастерства врача. Стоматолог берется за все более сложные случаи, поскольку отлом инструмента больше не является потенциальным и достаточно неприятным осложнением лечения. Работа с более сложными случаями увеличивает опыт врача, дает ему больше уверенности в своих силах, что позволяет браться за еще более сложные случаи. По сравнению с вращающимися никель-титановыми инструментами, вероятность успешного исхода лечения гораздо выше. Возвратно-поступательные движения, осуществляемые  разгруженными римерами, имеют ряд преимуществ по сравнению с вращательными движениями никель-титановых инструментов:

• Инструменты испытывают гораздо меньшие вращательные нагрузки.
• Инструменты испытывают гораздо меньшую циклическую усталость.
• Применение избыточного апикального давления оказывается менее критичным.
• Длительное безостановочное продвижение инструмента в апикальном направлении оказывается менее критичным.
• При прохождении искривленного корневого канала шансы отлома инструмента не увеличиваются.
• Верхушки римеров можно изогнуть, что позволит им войти в резко выраженный изгиб канала.
• С внутренних стенок каналов удаляется значительно меньше тканей зуба.
• На протяжении всей процедуры сохраняется тактильная чувствительность.
• Инструменты можно использовать по несколько раз, не опасаясь их отлома.
• Значительно уменьшается усталость рук врача при сохранении целостности инструментов.
• Значительно снижается себестоимость однократного использования инструментов.
• И, что самое важное, значительно повышается уровень уверенности практикующего врача.

В использовании инструментов согласно рекомендациям нет ничего сложного. Однако ни один из этапов не должен быть пропущен. Каждый инструмент должен выполнить свою задачу перед тем, как будет использоваться следующий инструмент. И если все эти этапы, которым достаточно легко можно обучиться, выполнить в полном объеме, то отличных и прогнозируемых результатов работы с легкостью сможет достичь каждый, кто использует данную систему.