О ПОЛЬЗЕ ЗДРАВОГО СМЫСЛА В ЭНДОДОНТИИ

О преимуществах применения вращающихся никель-титановых инструментов так долго и много писали в различных источниках, что вполне можно понять, почему стандартом эндодонтического лечения многие стоматологи считают именно этот метод. Однако при более детальном изучении этой системы во всем многообразии ее форм становится очевидно, что эта система имеет ряд недостатков и противоречий, которые ограничивают ее применение и требуют соблюдения целого ряда мер предосторожности для безопасного использования. Наибольшим противоречием, вероятнее всего, является тот факт, что для ее безопасного применения изначально предусмотрено использование традиционных инструментов для создания «ковровой дорожки», обеспечивающей свободное движение инструмента в канале.

До сих пор сторонники вращающихся никель-титановых инструментов утверждают, что «ковровую дорожку», размер которой должен быть как минимум 0.20, нужно создавать с помощью К-файла. К-файлы были разработаны в те далекие дни, когда эндодонтические инструменты изготавливали из обычной стали - настолько хрупкого металла, что вращение в наконечнике инструмента, изготовленного из нее, немедленно приведет к его отлому. При существовании такого ограничения вполне разумно было разрабатывать инструменты, работа которыми состояла в использовании тянущих движений в направлении вверх-вниз, т.е. файлы. Когда 60 лет тому назад эндодонтические инструменты стали изготавливать из нержавеющей стали, учителя и производители тех времен утверждали, что теперь совершать вращательные движения такими инструментами, которые раньше были очень хрупкими, абсолютно безопасно, потому что они никогда не поломаются. И никто не обратил внимания на тот факт, что теперь стоматологам советовали совершать вращательные движения  инструментами, которые первоначально были созданы только для работы тянущими движениями в направлении вверх-вниз.

Для того, чтобы файл, которым осуществляются тянущие движения в направлении вверх-вниз, смог выводить из канала дентинные опилки, его витки должны быть ориентированы более горизонтально. Однако если такие горизонтальные витки имеет инструмент, совершающий вращательные или возвратно-поступательные движения, то эффективность его работы резко снижается, поскольку он удаляет минимальное количество дентина и при этом значительно больше вступает в контакт с тканями зуба. Большая степень контакта с тканями зуба не всегда означает более высокую эффективность работы. Например, витки у шурупа расположены почти горизонтально. Они достаточно острые, что позволяет им максимально входить в материал, однако в то же время они практически не удаляют материал, в который вкручиваются. А дизайн файла, по сравнению с дизайном римера, гораздо больше напоминает шуруп. Фактически все, чему учили стоматологов тогда и продолжают учить сейчас, является контрпродуктивным, когда речь заходит об эффективном удалении дентина со стенок канала.

Простое сравнение характерных черт К-файла и К-римера еще больше подтверждает все сказанное выше. Типичный К-файл изготовлен из проволоки квадратного сечения и имеет 24 витка на рабочей части длиной 16 мм. Поскольку первоначально проволока имеет квадратное сечение, то у каждого витка имеется 4 точки контакта, т.е. файл разработан таким образом, что на его 24 витках возникает 96 точек контакта. Ример, в отличие от него, изготовлен из проволоки треугольного сечения и имеет 16 витков на рабочей части длиной 16 мм. Поскольку первоначально проволока имеет треугольное сечение, то у каждого витка имеется 3 точки контакта, т.е. ример разработан таким образом, что на его 16 витках возникает 48 точек контакта.

Существует прямая взаимосвязь между степенью контакта с тканями зуба и сопротивлением, которое испытывает инструмент по мере продвижения к верхушке.1 Учитывая только количество точек контакта, ример, имеющий вдвое меньше точек контакта, испытывает вдвое меньшее сопротивление, в результате чего он гораздо легче продвигается в апикальном направлении. Каким бы очевидным ни был этот факт, это еще не самое главное отличие между К-файлом и К-римером. У римера, имеющего 16 витков, равномерно распределенных вдоль рабочей части инструмента, витки расположены значительно более вертикально, чем 24 витка, которые должны быть размещены на тех же 16 мм рабочей части К-файла. И если горизонтальное расположение витков было вполне оправдано  для файла, которым совершают тянущие движения в направлении вверх-вниз, то они теряют всякий смысл при работе вращательными или возвратно-поступательными движениями. А вот витки К-римера вполне совместимы с вращательными или возвратно-поступательными движениями, которые и используются при работе этими инструментами.

Однако приведенная выше дискуссия не является научной по своей сути. Каждый, кто сравнивал легкость апикального продвижения инструмента по тонкому искривленному каналу должен был заметить, что К-ример испытывает гораздо меньшее сопротивление, чем К-файл. Помимо преимуществ, связанных с более вертикальным расположением витков и их меньшим количеством, а также вдвое меньшим количеством точек контакта, существуют и другие факторы, определяющие более высокую препарирующую способность К-римеров. Имея меньшее количество витков, эти инструменты менее упрочнены, а поэтому более гибкие, чем файлы. Общее уменьшение степени контакта с тканями зуба и большая легкость, с которой ример срезает дентин, увеличивают тактильную апикальную чувствительность, которую дают стоматологу эти инструменты. Большая тактильная чувствительность позволяет создавать инструменты с режущими верхушками, в отличие от К-файлов, имеющих нережущие верхушки. Режущая верхушка позволяет прокалывать ткань и проходить сквозь дентинные опилки более эффективно, чем нережущая верхушка, которая имеет тенденцию к проталкиванию опилок апикально и блокированию каналов, особенно если они тонкие и достаточно искривленные.

Но самое удивительное при сравнении К-файлов и К-римеров – это осознание того, что К-ример можно видоизменить и сделать его еще более эффективным. Мы понимаем, что римеры работают лучше, чем К-файлы, поскольку они меньше вступают в контакт с тканями зуба и при этом срезают дентин по периферии гораздо эффективнее. Создав плоскость вдоль всей рабочей части К-римера, мы получим разгруженный ример, который имеет только 32 точки контакта, или одну треть от того количества, которое имеет К-файл. Помимо этого при создании плоскости вдоль всей рабочей части также формируется 2 ряда вертикально ориентированных активных вершин. Там, где плоскость соединяется с витками, образуется режущий край. При использовании инструмента согласно рекомендациям в возвратно-поступательном наконечнике с углом вращения 300, один ряд активных вершин срезает дентин при движении по часовой стрелке, а второй – при движении против часовой стрелки. Возвратно-поступательный наконечник с углом вращения 300 генерирует движения с малой амплитудой (которые соответствуют одной двенадцатой части  окружности или 5 минутам на условном циферблате), но очень высокой частотой. Поскольку угол вращения инструмента ограничен тридцатью градусами, то вращательная нагрузка и циклическая усталость, 2 основных фактора, чаще всего вызывающих отлом вращающихся никель-титановых инструментов, практически отсутствуют. В результате скорость вращательно-поступательных движений, составляющая до 2000 циклов/минуту, хорошо воспринимается инструментом, и опасность его отлома является минимальной.

Одним из наилучших свойств вращающихся никель-титановых инструментов является их суперэластичность, поэтому при сгибании они обладают большей гибкостью, чем инструменты из нержавеющей стали. Однако при внимательном сравнении свойств никель-титановых инструментов и инструментов из нержавеющей стали можно выявить  их плюсы и минусы. Суперэластичность никель-титановых инструментов сопровождается высокой «памятью формы», т.е. метал стремиться распрямиться и принять свою исходную прямолинейную форму.  С учетом того, что предварительно согнуть эти инструменты достаточно трудно, сгибание значительно ослабляет их, поэтому согнутые никель-титановые инструменты не следует использовать в  ротационной системе. Такое преимущество, как суперэластичность никель-титанового инструмента, уменьшается по мере увеличения кривизны канала, а также увеличения толщины используемого никель-титанового инструмента в результате увеличения его апикального размера, конусности или и того, и другого. Справедливо также и то, что по мере увеличения кривизны канала или увеличения апикального размера и конусности используемых инструментов, вероятность отлома увеличивается.2,3  По иронии судьбы эти инструменты, созданные для более легкой разработки искривленных каналов без нарушения их естественной анатомии, нужно использовать с еще большей осторожностью тогда, когда ими приходится работать в тех самых каналах, для разработки которых они и были созданы.

С другой стороны разгруженный ример можно предварительно согнуть и придать ему любую кривизну, которую может иметь канал, пройти этот изогнутый участок вручную, не нарушая анатомии канала, а затем снова присоединить инструмент к возвратно-поступательному наконечнику и продолжить окончательное прохождение канала до верхушки. Амплитуда движения настолько ограничена, что использование предварительно согнутого разгруженного римера в возвратно-поступательном наконечнике с углом вращения 300 не приводит к значительному нарушению анатомической формы канала. В работах д-ра Герберта Шилдера  много лет назад обсуждались преимущества использования движения, ограниченного по амплитуде.4 Возвратно-поступательный наконечник дает минимальную амплитуду движений. Возвратно-поступательное движение также согласуется с концепцией «сбалансированных сил». С учетом того, что инструмент совершает движения с малой амплитудой и высокой частотой, то дентин равномерно удаляется мелкими фракциями, а не срезается крупными кусками, а это значительно облегчает удаление дентина как для инструмента, так и для разрабатываемого корневого канала.

В данной статье описывается альтернативная методика разработки корневого канала, которая является более эффективной уже с самого начального этапа создания «ковровой дорожки». Мы используем уникальный модифицированный конусный пизо-ример, который  сглаживает коронковый изгиб в любых зубах за счет безопасного удаления тканей с наружной стенки и позволяет проникнуть вглубь корневого канала, не доходя 6 мм до верхушки, что в дальнейшем обеспечивает более эффективную работу разгруженных римеров в возвратно-поступательном наконечнике. В среднем, с момента измерения длины канала требуется примерно 3-5 минут на разработку корневого канала до такого состояния, когда он готов к обтурации.

Поскольку отлом инструмента больше не является проблемой, то стоматолог может чувствовать себя более уверенно и браться за все более и более сложные случаи (рис.7 а-е). Процесс обучения очень прост и снисходителен к ошибкам, поскольку, в отличие от вращающихся никель-титановых инструментов, мы никогда не требуем от инструмента большего, чем он может сделать. Именно это и является самым большим недостатком вращающихся никель-титановых инструментов. По мнению некоторых авторов вращающиеся и никель-титановые инструменты не следует использовать при целом ряде клинических ситуаций. И тот факт, что некоторые стоматологи могут использовать  их, как они говорят «свободно и легко», свидетельствует о том, что они осторожны по своей натуре и консервативны в клинической оценке.

Мы тоже используем некоторые никель-титановые инструменты для создания апикальной конусности и сохранения естественной анатомии канала, однако все эти инструменты работают в возвратно-поступательном наконечнике, что не только предотвращает их поломку, но также позволяет врачу использовать их многократно, не опасаясь отлома. Фактически, единственным фактором, ограничивающим многократное использование инструментов, является то, что инструменты тупятся. Поэтому мы используем специальную подставку, на которой имеется счетчик, фиксирующий, сколько раз используются инструменты до того момента, когда их придется выбросить.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

В первом случае, когда требовалась проведение эндодонтического лечения второго нижнего моляра, был создан традиционный доступ с помощью турбинного шаровидного бора №4. Когда доступ был расширен до границ пульповой камеры, был использован теплый 6% раствор NaOCl для растворения любых остатков тканей. Это позволяет лучше визуализировать каналы и любые структуры зуба, которые следует удалить для обеспечения лучшего доступа к корневым каналам. С помощью зонда была подтверждена проходимость каналов, как минимум в коронковой части. Затем в каждый из каналов был введен 08 К-ример, и с помощью апекслокатора была измерена длина канала до верхушки. Разработка корневого канала до самой верхушки не представляла сложности. Для придания формы корневым каналам мы работали в следующей последовательности, используя ручные римеры в возвратно-поступательном наконечнике:

<ul>
 <li style="text-align: justify;">Римеры № 10, 15 и 20  SafeSider (Essential Dental System) до верхушки</li>
 <li style="text-align: justify;">Пизо-ример №2 не доходя 6 мм до верхушки во всех каналах</li>
 <li style="text-align: justify;">№ 25, 30 и 35 SafeSider до верхушки</li>
 <li style="text-align: justify;">№ 40 не доходя 1 мм до верхушки</li>
 <li style="text-align: justify;">Lрильбор Гейтс-Глидден № 2 не доходя 3 мм до верхушки</li>
 <li style="text-align: justify;">№ 30/04 и 25/08 никель-титановый SafeSider до верхушки</li>
</ul>

Постоянно проводилась ирригация корневых каналов 6% раствором NaOCl и обработка каждого инструмента гелем RC-Prep (Premier Dental). После окончательного формирования канал был промыт 17% раствором ЭДТА и окончательно промыт 2% хлоргексидином, который оставался в канале до момента припасовки гуттаперчевых штифтов.

После припасовки штифтов (среднего размера DENTSPLY Maillefer) таким образом, чтобы чувствовалось, что штифт слегка фиксируется стенками канала при попытке извлечь его, мы промывали каналы и заполняли их цементом на основе эпоксидных смол EZ-Fill (Essential Dental System), используя каналонаполнитель с двунаправленной спиралью, который хорошо заполняет канал, предотвращая выход избытка материала за верхушку. Затем штифты покрывали этим же эпоксидным цементом, вводили в канал, срезали избыток гуттаперчи, удаляли избыток цемента, очищали пульповую камеру с помощью ватного шарика, смоченного в спирте, протравливали ткани зуба, наносили адгезив и закрывали полость композитным материалом.

Во втором случае использовалась практически та же методика, и были получены достаточно хорошие результаты. Безусловно, римеры SafeSider могут использоваться и при перелечивании корневых каналов. Достаточно большой процент пациентов приходит в нашу клинику именно для перелечивания каналов. Как и в случае с любой другой методикой, чем больше опыт врача, тем легче ему применять эту методику. Единственное, то отличает систему SafeSider, это тот неоспоримый факт, что при обучении стоматолог не сталкивается с проблемой отлома инструмента, а, следовательно, это стимулирует его браться за все более и более сложные случаи.

ВЫВОДЫ

Данная статья справедливо доказывает, что вращающиеся никель-титановые инструменты не подлежат никакому сравнению с традиционными техниками. Бесспорно, что вращающиеся никель-титановые инструменты намного превосходят эти устаревшие системы. Скорее  сравнение следует проводить между новым альтернативным методом эндодонтического лечения и вращающимися никель-титановыми инструментами. Как уже поняли многие, кто перешел с работы вращающимися никель-титановыми инструментами на новую альтернативную систему инструментальной обработки каналов, в ней сохранены все преимущества вращающихся никель-титановых инструментов и практически устранены все недостатки, присущие традиционным методикам и вращающимся никель-титановым инструментам. А если еще учесть тот факт, что при использовании этой альтернативной системы затраты на проведение эндодонтического лечения снижаются на 90% в перерасчете на себестоимость однократного применения инструмента, и при этом никоим образом не страдает его качество, то мотивация растущего желания стоматолога познакомиться с данной системой становится вполне очевидной.

Отзывов: 0 / Написать отзыв

Написать отзыв

Ваше Имя:

Ваш отзыв:

Внимание: HTML не поддерживается! Используйте обычный текст.

Оценка: Плохо Хорошо