ВРАЩАЮЩИЕСЯ НИКЕЛЬ-ТИТАНОВЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Вращающиеся никель-титановые инструменты:
Прогресс в эндодонтии должен подразумевать уменьшение стресса
Барри Ли Мусикант, DMD и Аллан С. Дойч DMD
Инструментальная обработка корневых каналов с помощью вращающихся никель-титановых инструментов проводится уже в течение многих лет, и именно она во многом определила ту форму отпрепарированного корневого канала, которая считается наиболее предпочтительной, а именно гладкий конусный канал, постепенно расширяющийся от верхушки к устью. Получаемые результаты чаще всего настолько превосходят те, которых можно было достичь ранее при использовании традиционных техник, что сам окончательный вид корневого канала свидетельствует о том, что препарирование проводиться на гораздо более высоком уровне, что бесспорно так и есть. Однако системы вращающихся никель-титановых инструментов имеют определенные ограничения, которые также влияют на конечный результат. Например, сильно искривленные длинные каналы чаще всего разрабатываются до меньшей конусности и меньшего размера у верхушки. Этот как раз один из тех случаев, когда меньший объем инструментальной обработки вполне допустим, и стоматологу не нужно выискивать какие-то особые причины для оправдания полученного результата. Одной из причин является высокая частота отлома инструмента при использовании вращающихся никель-титановых инструментов. Однако это ограничение, которое накладывается на саму систему вследствие хрупкости, присущей никель-титановому сплаву, не имеет никакого отношения к необходимости очистки канала, разрабатываемого до меньшей конусности или диаметра лишь потому, что каналы достаточно узкие, чтобы начать в них работу, а разработка до большей конусности или апикального размера может привести к тому или иному нарушению естественной анатомической формы канала.
По мнению авторов, сопротивление, испытываемое инструментом в канале, не всегда четко указывает на то, что канал является узким. Фактически канал может быть узким в мезио-дистальном направлении и широким в щечно-язычном. Существует множество морфометрических данных, подтверждающих последнее утверждение. Инструменты, имеющие ось симметрии, как, например, инструменты, используемые в техниках препарирования никель-титановыми инструментами, не в состоянии отличить круглый канал от канала овальной формы. И если степень сопротивления будет служить критерием, определяющим степень разработки и конусности в апикальной части, то вполне возможно, что канал может быть разработан до меньшего диаметра, при этом органические ткани, находящиеся в щечном и язычном углублениях канала, не будут удалены.
Ограниченное препарирование, вызванное страхом отлома вращающегося никель-титанового инструмента, а также эффект «памяти формы», характерный для вращающихся никель-титановых инструментов и приводящий к более интенсивному удалению тканей зуба с наружной стенки канала, являются, по всей вероятности, основными причинами того, что каналы разрабатываются до меньшего диаметра и конусности в том случае, если они искривленные, длинные или кажутся узкими. Очевидно, что вследствие естественной хрупкости, присущей вращающимся никель-титановым инструментам, сложилась такая точка зрения, что все, чего можно достичь, работая им, по определению является результатом, которого мы должны стараться достичь.
Вместо того чтобы воспринимать результаты, получаемые при работе вращающимися никель-титановыми инструментами, как конечную цель, к которой следует стремиться, будет гораздо полезнее заранее сказать, что морфометрические данные указывают на то, что мы вполне можем достичь более высокой степени чистоты канала, определяемой как более полное удаление бактерий и тканей, поддерживающих их жизнедеятельность. И если эти данные говорят нам о том, что сильно искривленный канал в щечно-язычном направлении имеет диаметр .40 за 1 мм до верхушки, значит и нам нужно расширить его как минимум до .40 размера, даже если его ширина в мезио-дистальном направлении составляет лишь половину этого размера. Единственным ограничением для подобного расширения служат явные рентгенологические признаки того, что в мезио-дистальном направлении корни настолько тонкие, что дальнейшее расширение значительно увеличит риск перфорации, осложнения, с которым авторы за 37 лет практики сталкивались крайне редко.
Клинические данные свидетельствуют о том, что расширение значительно искривленного корневого канала до большей конусности и большего апикального диаметра не приводит к отлому инструмента и нарушению естественной анатомической формы канала в апикальной части. Так каким же образом можно добиться большей степени расширения, если даже наиболее прогрессивные системы не позволяют сделать это?
Как это обычно бывает, ответ заключается в использовании совершенно иного подхода. Отлом никель-титанового инструмента является следствием действия вращательной нагрузки и циклической усталости, которым никель-титановый инструмент при вращении противостоит очень плохо. Вращающиеся никель-титановые инструменты обладают «памятью формы», т.е. они стремятся принять исходную прямолинейную конфигурацию, в результате этого происходит избирательное удаление дентина с наружной стенки любого искривленного канала, которое тем интенсивнее, чем больше кривизна канала, а также размер и конусность используемого никель-титанового инструмента. Если отказаться от вращения и заменить его возвратно-поступательными движениями с углом вращения 300, то практически полностью устраняется циклическая усталость и вращательная нагрузка, являющиеся причинами отлома. Возвратно-поступательные движения с углом вращения 300 являются малоамплитудными и соответствуют примерно 5 минутам на условном циферблате. Малая амплитуда соответствует малой дуге, а это значит, что рабочая зона не выходит за пределы искривленного (также как и прямого) канала. И хотя никель-титановые инструменты обладают отличной гибкостью, такое свойство, как «память формы» ограничивает их использование в искривленных каналах. Нержавеющая сталь, которая почти в 3 раза жестче, чем никель-титановый сплав, почти не обладает «памятью формы», а значит сохраняет приданную ей изогнутую форму. Изогнутый инструмент из нержавеющей стали либо вручную, либо с помощью наконечника, можно ввести в канал до той точки, где начинается значительный изгиб, и затем продвигать его до верхушки, используя возвратно-поступательный наконечник с углом вращения 300. Чем меньше кривизна, тем легче справиться с этой задачей. То же самое можно сделать и с помощью никель-титанового инструмента, при условии, что он используется в возвратно-поступательном наконечнике. Мало кто рискнет согнуть никель-титановый инструмент, а затем начать работать им в наконечнике, совершающем вращательные движения.